Fragebogen

LOGI-Fragebogen zum Essverhalten

Essen Sie sehr kontrolliert?

Ja
Manchmal
Nein

Sind Sie ein Frustesser?

Ja
Manchmal
Nein

Wenn ja oder manchmal, welche Lebensmittel bevorzugen Sie beim Frustessen?

Süßigkeiten
Deftiges
Fast Food
Obst und Gemüse
Nudeln/ Brot/Kartoffeln
Mal deftig , mal süß

Essen Sie immer, weil Sie Hunger haben?

Nein, ich esse oft aus Langeweile
Ich esse meistens, wenn ich Hunger habe
Wenn ich morgens aufwache denke ich schon ans Essen?
Ja
Manchmal
Nein

Glauben Sie, dass Sie ein gestörtes Essverhalten haben?

Ja
Möglicherweise
Nein

Können Sie sich vorstellen, so viel zu essen, bis sie satt sind und das ohne zuzunehmen?

Ja
Nein
Wenn nein, warum:
Ich habe trotzdem Angst zuzunehmen
Ich habe Angst die Kontrolle zu verlieren
Das kann ich mir nicht vorstellen

Können Sie unbeschwert auch mal etwas ungesundes essen und genießen?

Ja, auf jeden Fall
Manchmal klappt es
Nein, denn das schlechte Gewissen ist immer dabei
Fragen zur Kohlenhydratverträglichkeit

Haben Sie oft Unterzuckerungserscheinungen (Ängste, Schweißausbrüche, Zittern, Schwindel, Doppelsehen etc.?)

Ja
Manchmal
Nein

Wachen Sie manchmal nachts mit Süßhunger / Heißhunger auf?

Ja, oft
Manchmal

Wie gut vertragen Sie stärkehaltige / zuckerhaltige Lebensmittel?

Gut
Ich bekomme schnell Blähungen / Verdauungsbeschwerden

Welches Mittagessen macht Sie am ehesten müde?

Eine kohlenhydratreiche Mahlzeit wie ein Nudel- oder Kartoffelgericht
Eine eiweißreiche Mahlzeit wie Fisch mit Gemüse und Bohnen
Ich bin nach beiden Mahlzeiten fit
Mich machen beide Mahlzeiten müde

Haben Sie das Gefühl, durch den Verzehr von stärkehaltigen Lebensmitteln (Kartoffeln, Nudeln, Brot etc) schnell zuzunehmen?

Ja
Teilweise
Nein

Haben Sie das Gefühl von zuckerhaltigen Lebensmitteln schnell zuzunehmen?

Ja
Teilweise
Nein

Wie schnell bekommen Sie wieder Hunger nach einer stärkehaltigen Mahlzeit / Snack (z.B. Marmeladenbrot, Rosinenbrötchen, Croissant)?

Ich bekomme sehr schnell wieder Hunger
Ich bekomme mittelmäßig schnell Hunger
Ich bin länger gesättigt

Bekommen Sie nach dem Verzehr von Schokolade oder anderen Süßigkeiten Lust auf mehr?

Ja
Manchmal
Nein

Fragen zum bisherigen Umgang mit Kohlenhydraten

Wenn Sie zwischendurch Hunger bekommen, zu welchen Lebensmitteln greifen Sie am ehesten?

1 trockenes oder belegtes Brötchen
1 Stück Obst oder Gemüse
Etwas Eiweißhaltiges wie Joghurt, 1 Stk. Käse oder Schinken
Etwas Süßes
Rosinenbrötchen oder Ähnliches
Nüsse

Essen Sie lieber Weißmehlprodukte oder Vollkornprodukte?

Eher Weißmehlprodukte
Eher Vollkornprodukte
Halb/halb
Weder- noch

Wie viel Obst essen Sie pro Tag?

1 Portion
2 Portionen
Mehr als 2 Portionen
Ich esse kaum Obst

Wie viel Gemüse / Salat essen Sie am Tag?

1 Portion
2 Portionen
Mehr als 2 Portionen
Ich esse kaum Gemüse / Salat

Wie viel Brot essen Sie am Tag?

1 bis 2 Scheiben pro Tag
3 bis 4 Scheiben pro Tag
5 bis 6 Scheiben pro Tag
Über 6 Scheiben pro Tag
Ich esse zwei bis drei mal pro Woche Brot
Ich esse kaum Brot

Wie oft essen Sie Nudeln oder Reis in der Woche?

Täglich
3-5 Mal die Woche
1-2 mal die Woche
Selten

Wie oft naschen Sie ?

Mehrmals täglich
Einmal am Tag
Mehrmals pro Woche
Gelegentlich
Ich bin keine Naschkatze

Fragen zur Stoffwechselsituation – GL Typ

 

Wie alt sind Sie

Unter 21
21-30 Jahre
31-40 Jahre
41- 50 Jahre
51- 60 Jahre
Über 60 Jahre

Sind Sie männlich oder weiblich?

Männlich
Weiblich

Wie oft treiben Sie Sport?

nie/selten
1 x die Woche
1-2 x die Woche
2-3- x die Woche
3-4 x die Woche
über 4 x die Woche

Hatte oder hat jemand in Ihrer Familie Diabetes Typ II ?

Ja
Nein

Wenn ja, sind sie insulinpflichtig oder nehmen Sie Tabletten

Ja
Nein

Angaben zu Ihrer Größe Ihrem Gewicht

Wie groß sind Sie? __________m
Wie viel wiegen Sie? __________kg
Wie groß ist Ihr Taillenumfang?_____________________cm

Haben Sie Diäterfahrungen?

Ja
Nein

Wenn Sie Diäterfahrungen haben: Welche Diäten haben Sie schon gemacht?

Überwiegend fettreduziert
Überwiegend Null-Diäten / Crash-Diäten
Überwiegend FDH
Ein Mix aus allen
Eiweißdrinks / Formula-Diäten

Hatten Sie langfristigen Erfolg mit den Diäten?

Ja, bis heute halte ich das Gewicht
Nein
Ja über ein Jahr habe ich das Gewicht gehalten
Ihr Name:_____________________________________________________
Ihre Adresse:__________________________________________________
Bitte geben Sie mir den Fragebogen beim Erstgespräch